• Persoongegevens
• Adresgegevens
• Verzekeringsgegevens
• Klachtomschrijving
• Overig

Stap 1

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw X

Stap 2

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Mobielnummer

E-mailadres

Stap 3

Zorgverzekeraar

a.s.r. zorg AEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) Aevitae (ASR Ziektekosten) Aevitae (Avéro Achmea) Aevitae (EUCARE) Aevitae (NV VGZ Cares) Aevitae (VGZ) AGIS Zorgverzekeringen NV Anderzorg N.V. ANNO12 ASR VERZEKERINGEN ASR Ziektekostenverzekeringen Avéro Achmea Zorgverzekeringen NV Azivo Zorgverzekeraar N.V. BeterDichtbij Caresco CARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) Caresco (NV VGZ Cares) Caresco BV (ASR Ziektekosten) Caresco BV (VGZ) Caresq CZ Groep Zorgverzekeraar ua (OWM) De Amersfoortse De Friesland Zorgverzekeraar N.V. Ditzo Zorgverzekering Eno Zorgverzekeraar N.V. EUCARE Europeesche Verzekering Maatschappij N.V. FBTO Zorgverzekeringen N.V. InsureToStudy Interpolis Zorgverzekeringen NV inTwente Zorgverzekeraar iptiQ Life S.A. IZA Zorgverzekeraar NV IZA-VNG Menzis Zorgverzekeraar N.V. N.V. Univé Zorg Nationale-Nederlanden Nedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea) NV VGZ Cares NV Zorgverzekeraar UMC OHRA Ziektekostenverzekering N.V. One Underwriting B.V. (iptiQ) One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea) One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ) One underwriting Health B.V. (ASR) One underwriting Health B.V. (VGZ) ONVZ Ziektekostenverzekeraar Agis Zorgverzekeringen U.A. (OWM) DSW Zorgverzekeraar U.A. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (OWM) OZF Zorgverzekeringen N.V. PNOzorg Pro Life Zorgverzekeringen Regeling Zorg Asielzoekers Stad Holland Zorgverzekeraar UA (OWM) Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht StudentsInsured Turien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten) Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea) Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) VGZ voor de zorg N.V. VGZ Zorgverzekeraar N.V. VvAA Zorgverzekeringen ZEKUR Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

Polisnummer

Hoe bent u aanvullend verzekerd?

Ik ben niet aanvullend verzekerd Ik ben onbeperkt aanvullend verzekerd

Stap 4

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de problemen op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe lang heeft u de klachten?

In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Weinig Matig Veel

Stap 5

Sport

Beroep

Huisarts

Plaats huisarts

Heeft u een verwijzing?

Ja Nee

Bekijk gegevens

Sommige verplichte velden zijn leeg
Bekijk de opgelichte velden.

Verzenden

 Vorige stap Volgende stap